السن:    
    النوع (الجنس):     ذكر     أنثى
    الجنسية:    
    بلد الإقامة الحالية:    
    أعلى مؤهل دراسي:    
    الحالة العملية الحالية:     طالب     لا يعمل حاليا     يعمل حاليا     بالمعاش (متقاعد)
    إسم المؤسسة التعليمية (للطالب):    
    لماذا لا يعمل (إذا كان لا يعمل):    
    الوظيفة الحالية (أو السابقة لمن لا يعمل أو بالمعاش):    
    الجهة التابعة لها الوظيفة الحالية (أو السابقة لمن لا يعمل أو بالمعاش):
    هيئة عالمية أو أقليمية أو منظمة دولية     هيئة حكومية     هيئة إعلامية     منظمات بحثية     جامعات ومعاهد     قطاع خاص     أخرى (حدد أدناه)
    الجهة الأخرى (إذا تم اختيار الخيار الأخير أعلاه):    
    بناءا علي مقياس من 1 إلى 10 (1 = منخفض جدا و10 = مرتفع جدا) كيف يمكن أن توصف وضعك الاقتصادي والاجتماعي الحالي:    
    هل تساهم في أي نشاط عام سواء من خلال الجمعيات الأهلية/ نقابات مهنية أو عمالية/جمعيات رجال الأعمال أحزاب سياسية/ أي منظمات أخرى:     نعم     لا
    ما هو الإطار الذي تمارس من خلاله هذا النشاط ؟ ( حدد إسم وطبيعة النشاط العام):    

    ما هو تعريفك لمفهوم الأمن الإنساني؟:
   
هل تعتقد أن مفهوم الأمن الإنساني يشمل على التهديدات التالية

صراعات مع بلاد الجوار	نعم     لا
البطالة	نعم     لا
هجران المزارعين للأرض الزراعية	نعم     لا
سوء نوعية الغذاء وعدم كفايته	نعم     لا
الصراعات مرتبطة بالهوية سواء العرقية أوالإثنية أو الدينية أو غيرها	نعم     لا
الاعتداءات والتهديدات الخارجية أو الاحتلال الأجنبي	نعم     لا
انتشار المخدرات	نعم     لا
الاحتباس الحراري	نعم     لا
التضخم الاقتصادي وتزايد الأسعار	نعم     لا
تلوث الهواء والماء والتربة	نعم     لا
تزايد أعداد المهاجرين إلي الدولة	نعم     لا
انتشار الإيدز ومرض نقص المناعة في الدولة	نعم     لا
العمليات الإرهابية في داخل الدولة	نعم     لا
الكوارث الطبيعية	نعم     لا
تزايد أعداد السكان	نعم     لا
القيود على الممارسات الديموقراطية وحرية التعبير عن الرأي في الدولة	نعم     لا
الضغوط الأجنبية الخارجية و التدخل في شئون الدولة	نعم     لا
عدم كفاية الدخول والفقر	نعم     لا
الجريمة المنظمة	نعم     لا
ضعف الخدمات الصحية وعدم وصولها للفئات الأكثر استحقاقا	نعم     لا
العولمة والانفتاح علي العالم الخارجي	نعم     لا
نقص وعدم كفاءة مظلة التأمينية الاجتماعية اللازمة لحماية الطبقات الفقيرة	نعم     لا
التصحر	نعم     لا
مشاكل مرتبطة بالمياة و استخداماتها	نعم     لا
تدهور أوضاع المرأة و افتقادها للمساهمة الفاعلة في المجتمع	نعم     لا
الاعتداءات التي تتعرض لها النساء بسبب دعاوى جرائم الشرف وبعض الممارسات الثقافية الضارة	نعم     لا
الاتجار بالأشخاص وتجنيد الأطفال في الحروب	نعم     لا
تقلبات الأسعار في الأسواق الدولية و أثرها على اقتصاديات الدولة	نعم     لا
ضعف الحماية القانونية لحقوق الفرد في الدولة	نعم     لا
زيادة مشتريات السلاح في المنطقة	نعم     لا

ما هي أهم خمس تهديدات يتعرض لها أمن الإنسان في بلدك (رتب هذه التهديدات بحسب أهميتها)
    التهديد الأول:
   
    هل ثمة جهود لمواجهة هذا التهديد؟:
    نعم     لا
    ما هي هذه الجهود
   
    ما هو تقديرك لكفاءة هذه الجهود في مواجهة هذا التهديد
    ممتازة     جيدة جدا     جيدة     متوسطة     غير كفؤة     غير كفؤة تماما
ما هي اقتراحاتك لمواجهة هذا التهديد ورفع كفاءة الجهود المبذولة حاليا
   
    التهديد الثاني :
   
    هل ثمة جهود لمواجهة هذا التهديد؟:
    نعم     لا
    ما هي هذه الجهود
   
    ما هو تقديرك لكفاءة هذه الجهود في مواجهة هذا التهديد
    ممتازة     جيدة جدا     جيدة     متوسطة     غير كفؤة     غير كفؤة تماما
ما هي اقتراحاتك لمواجهة هذا التهديد ورفع كفاءة الجهود المبذولة حاليا
   
    التهديد الثالث :
   
    هل ثمة جهود لمواجهة هذا التهديد؟:
    نعم     لا
    ما هي هذه الجهود
   
    ما هو تقديرك لكفاءة هذه الجهود في مواجهة هذا التهديد
    ممتازة     جيدة جدا     جيدة     متوسطة     غير كفؤة     غير كفؤة تماما
ما هي اقتراحاتك لمواجهة هذا التهديد ورفع كفاءة الجهود المبذولة حاليا
   
    التهديد الرابع :
   
    هل ثمة جهود لمواجهة هذا التهديد؟:
    نعم     لا
    ما هي هذه الجهود
   
    ما هو تقديرك لكفاءة هذه الجهود في مواجهة هذا التهديد
    ممتازة     جيدة جدا     جيدة     متوسطة     غير كفؤة     غير كفؤة تماما
ما هي اقتراحاتك لمواجهة هذا التهديد ورفع كفاءة الجهود المبذولة حاليا
   
    التهديد الخامس :
   
    هل ثمة جهود لمواجهة هذا التهديد؟:
    نعم     لا
    ما هي هذه الجهود
   
    ما هو تقديرك لكفاءة هذه الجهود في مواجهة هذا التهديد
    ممتازة     جيدة جدا     جيدة     متوسطة     غير كفؤة     غير كفؤة تماما
ما هي اقتراحاتك لمواجهة هذا التهديد ورفع كفاءة الجهود المبذولة حاليا
   

    أية تعليقات أخرى أو أراء حول مفهوم الأمن الإنساني